Online-Fragebogen zur medizinischen Beurteilung

Schicken Sie bitte diesen Fragebogen vor Stornierung der Reise ausgefüllt an die ERV. Die ERV wird sich innerhalb von zwei Tagen mit Ihnen in Verbindung setzen und Ihnen mitteilen, ob die Reise storniert oder angetreten werden kann.

Versicherungschein-Nr.:*
Anrede:
Vorname:*
Nachname:*
Geburtsdatum:
Strasse:*
Hausnummer:*
PLZ:*
Ort:*
Land:*
Tel.-Nr:*
Mobil-Nr:
E-Mail:
Reisedaten
Buchungsdatum der Reise:*
Reisebeginn:*
Reiseende:*
Reiseziel:*
Reisepreis:*
Stornokosten in Euro:*
Stornokosten in %:*
Die Stornokosten erhöhen sich am:*
Die Stornokosten erhöhen sich um wieviel:*
Diagnose (falls vorhanden):

Mit einem *(Stern) markierte Felder sind Pflichtfelder